Kontaktformular Erwachsene

Die Abfrage einzelner weniger Kerndaten sind eine wichtige Grundlage für unsere Begleitung von Betroffenen. Ausgenommen der mit (*) gekennzeichneten Pflichtfelder können Sie selbst entscheiden, welche Informationen Sie an die Nicolaidis YoungWings Stiftung übermitteln möchten.

Der Fragenbogen wird nach dem Sendevorgang automatisch an unsere Trauerbegleiterinnen weitergleitet, die innerhalb der nächsten drei Werktage mit Ihnen Kontakt aufnehmen.
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Kind / Kinder(*)

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Geburtsdatum Kind / Kinder

Todestag des Partners / der Partnerin(*)
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Todesursache des Partners / der Partnerin
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Für welches Beratungsangebot interessieren Sie sich (Priorität 1)?
Ungültige Eingabe

Für welches Beratungsangebot interessieren Sie sich alternativ (Priorität 2)?
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Ich interessiere mich (zusätzlich) für die Angebote des Veranstaltungsprogramms.

Ungültige Eingabe

Ich interessiere mich (zusätzlich) für eine Beratung in meiner Rolle als hinterbliebenes Elternteil.

Ungültige Eingabe

Bitte schildern Sie möglichst genau Ihr vordringliches Anliegen.(*)
Bitte beschreiben Sie uns kurz Ihr Anliegen.

Welche Art von Unterstützung erhalten Sie aus Ihrem privaten Umfeld?
Ungültige Eingabe

Bitte tragen Sie hier alle bereits bestehenden professionellen Kontakte (Psychologen, Organisationen) ein.
Ungültige Eingabe

Wie sind Sie auf die Nicolaidis YoungWings Stiftung aufmerksam geworden?

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Ausgenommen der mit (*) gekennzeichneten Felder sind alle Angaben freiwillig. Wir versichern Ihnen, Ihre Daten streng vertraulich zu behandeln. Sie werden ausschließlich als Grundlage für die Beratung und Begleitung durch die Nicolaidis YoungWings Stiftung verwendet.

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